異地看病，醫(yī)保結算分分鐘
更新時間：2018-7-16 8:31:25 來源：人民日報
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數據來源：人社部 統(tǒng)籌：臧春蕾 制圖：沈亦伶
“往返奔波累、報銷周期長”曾是眾多患者在異地就醫(yī)時的痛點。隨著跨省就醫(yī)直接結算工作的推進，定點醫(yī)療機構覆蓋范圍進一步擴大，截至5月底，國家平臺實現跨省就醫(yī)直接結算50.2萬人次。異地就醫(yī)結算如何方便廣大患者？改革中遇到哪些問題？未來如何進一步推進？
一名來自山西省長治市的患兒先天脊柱側彎，在北京兒童醫(yī)院住院治療，總費用將近13萬元。這對普通家庭而言是一筆巨額的開銷，患者家長說，多虧了異地醫(yī)保為他減了負。出院賬單顯示：基本醫(yī)療保險基金支付51064.16元，大病補充醫(yī)療保險基金支付48346.9元，兩者合計報銷99411.10元�；颊呒议L算了筆賬，綜合報銷比例76.7%，個人只負擔23.3%。近八成的費用通過異地醫(yī)保實時結算，一不用墊錢，二不用回去跑腿報銷，搬掉了他心頭的大石頭。
257萬
國家異地就醫(yī)結算平臺備案人數
實現信息互聯(lián)互通，解決異地就醫(yī)跑腿報銷問題
“異地聯(lián)網結算信息系統(tǒng)是實現直接結算的重要技術保證�！焙祥L沙市人社局局長張白云說，去年6月，按照全國異地就醫(yī)結算接口標準和規(guī)范，長沙開發(fā)并完成了從人員備案到跨省聯(lián)網結算的接口改造，依托省內異地就醫(yī)聯(lián)網結算平臺，統(tǒng)一接入國家異地就醫(yī)結算平臺。
從2014年起，國家開始啟動基本醫(yī)療保險費用跨省聯(lián)網直接結算政策制度的探索和相關平臺建設，著力解決群眾就醫(yī)跑腿報銷問題。到2017年底，基本實現在全國范圍內基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算。目前，在實現市級統(tǒng)籌、完成省內異地就醫(yī)結算系統(tǒng)的基礎上，已全面建成聯(lián)通部、省、市、縣四級的國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，實現全國31個省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、全體參保人員、主要醫(yī)療機構全覆蓋，主要信息秒級傳輸。
“跨省異地就醫(yī)即時結算，讓全國的醫(yī)保部門和醫(yī)療機構在同一個‘平臺’上辦公，實現了信息互聯(lián)互通�！焙鲜∪松鐝d醫(yī)保局相關負責人表示。
在平臺建設的基礎上，我國跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作穩(wěn)步推進，備案人數和直接結算量持續(xù)快速增長，定點醫(yī)療機構覆蓋范圍進一步擴大。截至2018年5月31日，國家平臺備案人數257萬，2018年以來平均每個工作日增加4923人。跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構數量繼續(xù)增加，數量達到9487家�；鶎俞t(yī)療機構覆蓋范圍繼續(xù)擴大，二級及以下定點醫(yī)療機構7072家。
人社部社會保險事業(yè)管理中心副主任黃華波表示，社會保障卡作為唯一結算載體和憑證實現了跨省通用，聯(lián)網結算技術標準和業(yè)務規(guī)范實現了全國統(tǒng)一。目前導致異地醫(yī)保結算失敗的原因，一是參保人員跨省異地就醫(yī)前沒有備案；二是辦理入院登記時沒有使用全國統(tǒng)一標準的社會保障卡。人社部相關負責人提醒參保人，“先備案，選定點，持卡就醫(yī)”是跨省就醫(yī)的必備流程。參保人員跨省就醫(yī)之前，需要在參保地的經辦機構備案。經辦機構備案后，將信息傳到國家結算系統(tǒng)以及相關地區(qū)的醫(yī)療機構。
125.9億元
跨省異地就醫(yī)直接結算費用
保證跨省支付資金充足，提供宣傳引導一站式服務
跨省異地就醫(yī)直接結算是一項龐大復雜的系統(tǒng)工程，涉及全國400多個統(tǒng)籌地區(qū)之間的系統(tǒng)對接，涉及人員流、業(yè)務流、資金流等能否順暢，涉及參保地、就醫(yī)地和國家三方面各級經辦機構之間能否及時溝通協(xié)調，工作量大，任務龐雜，哪一個方面和環(huán)節(jié)出了問題，都會直接影響整體功能的實現和系統(tǒng)的平穩(wěn)運行，影響全國工作的推進速度。
數據顯示，截至5月31日，國家平臺實現跨省異地就醫(yī)直接結算50.2萬人次，醫(yī)療費用125.9億元，基金支付76.5億元，基金支付比例為60.8%。
跨省異地就醫(yī)直接結算，意味著患者不再墊付醫(yī)�；鹬Ц恫糠�，而是由地方醫(yī)保部門將醫(yī)保基金支付部分轉給就醫(yī)地醫(yī)保部門。如何保證跨省支付資金充足，不影響患者異地就醫(yī)？湖南采取的辦法是每年初向外省撥付預付金，再逐月清算。
湖南出臺了《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用聯(lián)網結算預付金管理辦法》，規(guī)定預付金由市級經辦機構統(tǒng)一上解。各市州于每年2月底前完成預付金的劃撥上解工作，方可開展本年度異地就醫(yī)直接結算業(yè)務�？缡☆A付金，以上年度平均兩個月本市州跨省異地就醫(yī)實際發(fā)生費用為標準核定額度。
同時，建立預付金預警和調增機制。預付金使用率作為預警指標，是指異地就醫(yī)月度清算資金占預付金的比例。預付金使用率達到70%，為黃色預警。預付金使用率達到90%及以上，為紅色預警，啟動預付金緊急調增流程。
另一方面，湖南建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)省級預付金歸集辦法。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的財政撥款部分，作為省級預付金，統(tǒng)一預留歸集到省級財政專戶，而不是先發(fā)放給各統(tǒng)籌區(qū)，再由它們每年上繳。這項改革創(chuàng)新確保了基金及時、足額歸集到位。2017年，湖南歸集城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級結算基金23億元。
除了資金保障，為確保異地就醫(yī)直接結算工作順利進行，北京市優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，提供一站式服務，患者可直接到北京市醫(yī)保經辦機構辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，無需再到異地醫(yī)療機構和經辦機構蓋章。醫(yī)保經辦機構和醫(yī)療機構制定《應急預案》，對系統(tǒng)運行和就醫(yī)秩序出現問題做到快速反應，保證突發(fā)事件得到妥善解決。
2347人次
前5月平均每日直接結算量
管理服務工作量急劇加大，解決問題時效性要求高
今年1至5月，國家平臺實現跨省異地就醫(yī)直接結算35.4萬人次，是上年全年結算量的2.4倍，平均每日直接結算2347人次；醫(yī)療費用87.6億元，是上年全年結算費用的2.3倍。
業(yè)務量的劇增對社保經辦人員提出了新的挑戰(zhàn)。據北京市人力社保局醫(yī)保中心異地醫(yī)療結算科副科長賀偉介紹，隨著跨省異地就醫(yī)直接結算需求的不斷釋放，北京作為優(yōu)勢醫(yī)療資源集中地，率先將全部有床位的定點醫(yī)療機構納入國家平臺，實現各地來京住院患者直接結算，定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理服務工作量急劇加大。目前，北京市直接結算量約占全國的1/3。
直接結算政策實施后，北京醫(yī)保經辦機構需要根據醫(yī)保相關規(guī)定對每筆費用進行逐一審核。據北京市人社局統(tǒng)計，2018年上半年各區(qū)醫(yī)保經辦機構審核異地住院直接結算費用13.53萬筆，平均增長20%以上，其中海淀區(qū)增長率達到40%，醫(yī)保經辦機構工作量仍在不斷攀升。
除了業(yè)務量的增多，跨省異地就醫(yī)直接結算涉及全國各省份近萬家定點醫(yī)療機構，業(yè)務“點多、線長、面廣”；參保地、參保省份、國家、就醫(yī)省份、就醫(yī)地、就醫(yī)定點醫(yī)療機構6個層面的信息系統(tǒng)，環(huán)環(huán)相扣，需要多個方面溝通協(xié)調解決相關問題，且對解決問題的時效性要求又高，及時溝通協(xié)調解決問題的工作難度和壓力明顯加大。
對外出就醫(yī)量較大的省份來說，如何讓群眾的異地就醫(yī)體驗更好是下一步工作的重點。湖南省人社廳醫(yī)保局相關負責人打了個比方：目前湖南只是修通了跨省異地就醫(yī)這條“高速公路”，并在大部分縣市開通了“出入口”，但接入國家平臺的醫(yī)療機構還不夠多，只能保證每個統(tǒng)籌區(qū)縣至少接入2家醫(yī)療機構，所以在每個縣市開通的“出入口”還比較少，導致能夠上這條“高速公路”的“車輛”還比較少。
據悉，湖南今后將逐步把異地就醫(yī)參保人員費用納入省級智能監(jiān)審系統(tǒng)，建立大數據運行分析平臺，實現異地就醫(yī)數據監(jiān)管全覆蓋。同時，探索建立省市縣三級聯(lián)審互查監(jiān)管機制。組織聯(lián)合市縣經辦機構采取現場稽查、病歷稽核等方式，進一步強化對協(xié)議醫(yī)療機構的監(jiān)管。
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數據來源：人社部 統(tǒng)籌：臧春蕾 制圖：沈亦伶
“往返奔波累、報銷周期長”曾是眾多患者在異地就醫(yī)時的痛點。隨著跨省就醫(yī)直接結算工作的推進，定點醫(yī)療機構覆蓋范圍進一步擴大，截至5月底，國家平臺實現跨省就醫(yī)直接結算50.2萬人次。異地就醫(yī)結算如何方便廣大患者？改革中遇到哪些問題？未來如何進一步推進？
一名來自山西省長治市的患兒先天脊柱側彎，在北京兒童醫(yī)院住院治療，總費用將近13萬元。這對普通家庭而言是一筆巨額的開銷，患者家長說，多虧了異地醫(yī)保為他減了負。出院賬單顯示：基本醫(yī)療保險基金支付51064.16元，大病補充醫(yī)療保險基金支付48346.9元，兩者合計報銷99411.10元�；颊呒议L算了筆賬，綜合報銷比例76.7%，個人只負擔23.3%。近八成的費用通過異地醫(yī)保實時結算，一不用墊錢，二不用回去跑腿報銷，搬掉了他心頭的大石頭。
257萬
國家異地就醫(yī)結算平臺備案人數
實現信息互聯(lián)互通，解決異地就醫(yī)跑腿報銷問題
“異地聯(lián)網結算信息系統(tǒng)是實現直接結算的重要技術保證�！焙祥L沙市人社局局長張白云說，去年6月，按照全國異地就醫(yī)結算接口標準和規(guī)范，長沙開發(fā)并完成了從人員備案到跨省聯(lián)網結算的接口改造，依托省內異地就醫(yī)聯(lián)網結算平臺，統(tǒng)一接入國家異地就醫(yī)結算平臺。
從2014年起，國家開始啟動基本醫(yī)療保險費用跨省聯(lián)網直接結算政策制度的探索和相關平臺建設，著力解決群眾就醫(yī)跑腿報銷問題。到2017年底，基本實現在全國范圍內基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算。目前，在實現市級統(tǒng)籌、完成省內異地就醫(yī)結算系統(tǒng)的基礎上，已全面建成聯(lián)通部、省、市、縣四級的國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，實現全國31個省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、全體參保人員、主要醫(yī)療機構全覆蓋，主要信息秒級傳輸。
“跨省異地就醫(yī)即時結算，讓全國的醫(yī)保部門和醫(yī)療機構在同一個‘平臺’上辦公，實現了信息互聯(lián)互通�！焙鲜∪松鐝d醫(yī)保局相關負責人表示。
在平臺建設的基礎上，我國跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作穩(wěn)步推進，備案人數和直接結算量持續(xù)快速增長，定點醫(yī)療機構覆蓋范圍進一步擴大。截至2018年5月31日，國家平臺備案人數257萬，2018年以來平均每個工作日增加4923人。跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構數量繼續(xù)增加，數量達到9487家�；鶎俞t(yī)療機構覆蓋范圍繼續(xù)擴大，二級及以下定點醫(yī)療機構7072家。
人社部社會保險事業(yè)管理中心副主任黃華波表示，社會保障卡作為唯一結算載體和憑證實現了跨省通用，聯(lián)網結算技術標準和業(yè)務規(guī)范實現了全國統(tǒng)一。目前導致異地醫(yī)保結算失敗的原因，一是參保人員跨省異地就醫(yī)前沒有備案；二是辦理入院登記時沒有使用全國統(tǒng)一標準的社會保障卡。人社部相關負責人提醒參保人，“先備案，選定點，持卡就醫(yī)”是跨省就醫(yī)的必備流程。參保人員跨省就醫(yī)之前，需要在參保地的經辦機構備案。經辦機構備案后，將信息傳到國家結算系統(tǒng)以及相關地區(qū)的醫(yī)療機構。
125.9億元
跨省異地就醫(yī)直接結算費用
保證跨省支付資金充足，提供宣傳引導一站式服務
跨省異地就醫(yī)直接結算是一項龐大復雜的系統(tǒng)工程，涉及全國400多個統(tǒng)籌地區(qū)之間的系統(tǒng)對接，涉及人員流、業(yè)務流、資金流等能否順暢，涉及參保地、就醫(yī)地和國家三方面各級經辦機構之間能否及時溝通協(xié)調，工作量大，任務龐雜，哪一個方面和環(huán)節(jié)出了問題，都會直接影響整體功能的實現和系統(tǒng)的平穩(wěn)運行，影響全國工作的推進速度。
數據顯示，截至5月31日，國家平臺實現跨省異地就醫(yī)直接結算50.2萬人次，醫(yī)療費用125.9億元，基金支付76.5億元，基金支付比例為60.8%。
跨省異地就醫(yī)直接結算，意味著患者不再墊付醫(yī)�；鹬Ц恫糠�，而是由地方醫(yī)保部門將醫(yī)保基金支付部分轉給就醫(yī)地醫(yī)保部門。如何保證跨省支付資金充足，不影響患者異地就醫(yī)？湖南采取的辦法是每年初向外省撥付預付金，再逐月清算。
湖南出臺了《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用聯(lián)網結算預付金管理辦法》，規(guī)定預付金由市級經辦機構統(tǒng)一上解。各市州于每年2月底前完成預付金的劃撥上解工作，方可開展本年度異地就醫(yī)直接結算業(yè)務�？缡☆A付金，以上年度平均兩個月本市州跨省異地就醫(yī)實際發(fā)生費用為標準核定額度。
同時，建立預付金預警和調增機制。預付金使用率作為預警指標，是指異地就醫(yī)月度清算資金占預付金的比例。預付金使用率達到70%，為黃色預警。預付金使用率達到90%及以上，為紅色預警，啟動預付金緊急調增流程。
另一方面，湖南建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)省級預付金歸集辦法。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的財政撥款部分，作為省級預付金，統(tǒng)一預留歸集到省級財政專戶，而不是先發(fā)放給各統(tǒng)籌區(qū)，再由它們每年上繳。這項改革創(chuàng)新確保了基金及時、足額歸集到位。2017年，湖南歸集城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級結算基金23億元。
除了資金保障，為確保異地就醫(yī)直接結算工作順利進行，北京市優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，提供一站式服務，患者可直接到北京市醫(yī)保經辦機構辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，無需再到異地醫(yī)療機構和經辦機構蓋章。醫(yī)保經辦機構和醫(yī)療機構制定《應急預案》，對系統(tǒng)運行和就醫(yī)秩序出現問題做到快速反應，保證突發(fā)事件得到妥善解決。
2347人次
前5月平均每日直接結算量
管理服務工作量急劇加大，解決問題時效性要求高
今年1至5月，國家平臺實現跨省異地就醫(yī)直接結算35.4萬人次，是上年全年結算量的2.4倍，平均每日直接結算2347人次；醫(yī)療費用87.6億元，是上年全年結算費用的2.3倍。
業(yè)務量的劇增對社保經辦人員提出了新的挑戰(zhàn)。據北京市人力社保局醫(yī)保中心異地醫(yī)療結算科副科長賀偉介紹，隨著跨省異地就醫(yī)直接結算需求的不斷釋放，北京作為優(yōu)勢醫(yī)療資源集中地，率先將全部有床位的定點醫(yī)療機構納入國家平臺，實現各地來京住院患者直接結算，定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理服務工作量急劇加大。目前，北京市直接結算量約占全國的1/3。
直接結算政策實施后，北京醫(yī)保經辦機構需要根據醫(yī)保相關規(guī)定對每筆費用進行逐一審核。據北京市人社局統(tǒng)計，2018年上半年各區(qū)醫(yī)保經辦機構審核異地住院直接結算費用13.53萬筆，平均增長20%以上，其中海淀區(qū)增長率達到40%，醫(yī)保經辦機構工作量仍在不斷攀升。
除了業(yè)務量的增多，跨省異地就醫(yī)直接結算涉及全國各省份近萬家定點醫(yī)療機構，業(yè)務“點多、線長、面廣”；參保地、參保省份、國家、就醫(yī)省份、就醫(yī)地、就醫(yī)定點醫(yī)療機構6個層面的信息系統(tǒng)，環(huán)環(huán)相扣，需要多個方面溝通協(xié)調解決相關問題，且對解決問題的時效性要求又高，及時溝通協(xié)調解決問題的工作難度和壓力明顯加大。
對外出就醫(yī)量較大的省份來說，如何讓群眾的異地就醫(yī)體驗更好是下一步工作的重點。湖南省人社廳醫(yī)保局相關負責人打了個比方：目前湖南只是修通了跨省異地就醫(yī)這條“高速公路”，并在大部分縣市開通了“出入口”，但接入國家平臺的醫(yī)療機構還不夠多，只能保證每個統(tǒng)籌區(qū)縣至少接入2家醫(yī)療機構，所以在每個縣市開通的“出入口”還比較少，導致能夠上這條“高速公路”的“車輛”還比較少。
據悉，湖南今后將逐步把異地就醫(yī)參保人員費用納入省級智能監(jiān)審系統(tǒng)，建立大數據運行分析平臺，實現異地就醫(yī)數據監(jiān)管全覆蓋。同時，探索建立省市縣三級聯(lián)審互查監(jiān)管機制。組織聯(lián)合市縣經辦機構采取現場稽查、病歷稽核等方式，進一步強化對協(xié)議醫(yī)療機構的監(jiān)管。
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